MPPKRI Kejaksaan RI

Formulir Pengajuan Permohonan Besuk

isi formulir berikut dengan data yang lengkap dan valid

Satker Kejaksaan RI *

Nama Pemohon *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Nomor Handphone *

Alamat lengkap *

No. KTP *

Hubungan dengan Tahanan *

Tanggal Permohonan Besuk *

Nama Tahanan *

Tempat Tahanan *

Kategori Tahanan *

Nomor Perkara / No. Registrasi

Foto Pemohon *

Pilih File Tidak ada file yang dipilih

Format: JPG, JPEG, PNG, (Maks. 2MB)

Scan/Foto KTP Asli *

Pilih File Tidak ada file yang dipilih

Format: JPG, PNG, PDF (Maks. 2MB)

Scan/Foto Surat Kuasa (jika bukan keluarga inti)

Pilih File Tidak ada file yang dipilih

Wajib diisi jika hubungan dengan tahanan bukan keluarga inti

Scan/Foto Surat Izin dari Penyidik/Kejaksaan (jika masih proses hukum)

Pilih File Tidak ada file yang dipilih

Diperlukan untuk tahanan yang masih dalam proses penyidikan